Gebruik van orthese bij ziekenhuisbehandelingen Maatwerk vereist

Het kan u onmogelijk zijn ontgaan; er is de afgelopen jaren veel veranderd in het vergoedingenlandschap van de Nederlandse gezondheidszorg. Zo is per 2012 de ziekenhuisfinanciering volledig op de schop gegaan en onderhandelen ziekenhuizen in toenemende mate met zorgverzekeraars over volumes en tarieven van zorgproducten. Maar ook voor hulpmiddelen zoals ortheses veranderde er de afgelopen tijd het nodige. In 2012 is er een periode geweest dat ortheses (mede door grote onduidelijkheid) minder werden vergoed en minder door artsen werden voorgeschreven. Voor een blijvend doeltreffend gebruik van ortheses is het nu belangrijk dat ook u als zorgprofessional begrijpt wat er precies in de vergoeding van ortheses is veranderd, op welke wijze u hiermee te maken kunt krijgen en wat u kunt ondernemen om patiënten de optimale zorg te blijven bieden. Bewegingsvisie wil u graag met maatwerk ondersteunen.

Laten we beginnen met een schets van de ‘oude’ situatie. De specialist maakte een verwijsbrief voor de patiënt en stuurde hem door naar een orthopedisch instrumentmaker. Deze declareerde het aan de patiënt geleverde hulpmiddel bij de zorgverzekeraar. Op zijn beurt vergoedde de verzekeraar het hulpmiddel, bijvoorbeeld een orthese, uit de ‘Regeling Hulpmiddelen’. Om u een idee te geven van het volume; in 2010 werd €63 miljoen aan ortheses en €111 miljoen aan orthopedisch schoeisel vanuit de Regeling Hulpmiddelen vergoed.

Rapport

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) bepaalt de kaders voor behandelingen die via de Zorgverzekerings­wet worden vergoed. Op 8 mei 2012 heeft het CVZ in de ‘Advies Commissie Pakket’ een rapport besproken over de toekomstige functionele bekostiging van hulpmiddelen voor het bewegingssysteem. Dit rapport en het rapport Afbakening hulpmiddelenzorg en geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten die plegen te bieden uit 2009 vormen de basis voor de veranderingen zoals die nu zijn doorgevoerd en waar u mogelijk mee te maken krijgt.

De nieuwe kaders stellen dat de vergoeding van de orthese nog steeds vanuit de Regeling Hulpmiddelen plaatsvindt als er sprake is van een ernstige aandoening die het bewegingssysteem beperkt, en wanneer tevens op het moment van voorschrijven duidelijk is dat de orthese permanent zal worden gebruikt. Ook wanneer op het moment van voorschrijven niet duidelijk is of het gebruik permanent zal zijn, geldt vergoeding via de Regeling Hulpmiddelen. Afhankelijk van wat een zorgverzekeraar in de polisvoorwaarden heeft opgenomen, kan een orthese ook worden vergoed wanneer deze door een huisarts wordt voorgeschreven. Net als voorheen geldt er geen vergoeding voor ortheses wanneer de orthese enkel tijdens het sporten wordt gebruikt.

Medisch-specialistische zorg

Als de orthese bedoeld is voor tijdelijk gebruik, dus niet permanent is en wordt voorgeschreven als onderdeel van een ziekenhuisbehandeling, moet het ziekenhuis opdraaien voor de kosten van de orthese. De gedachte hierachter is dat hulpmiddelen die onderdeel zijn van het genezingsproces ook onder medisch-specialistische zorg van het ziekenhuis moeten vallen. In een aanvullende duiding van augustus 2012 door het CVZ wordt gesteld dat het ziekenhuis de orthese betaalt, wanneer op het moment van voorschrijven duidelijk is dat de orthese bij een normaal genezingsproces op termijn overbodig wordt. Ook bij lichte vormen van chronische aandoe­ningen waarbij de verwachting is dat de patiënt op termijn geen gebruik meer maakt van de orthese betaalt het ziekenhuis de orthese. Een patiënt die een orthese krijgt voorgeschreven na een operatie om bijvoorbeeld het genezingsproces te ondersteunen dient deze orthese van het ziekenhuis te ontvangen. Ditzelfde geldt voor een spreidbroekje wat wordt gebruikt bij heupdysplasie. Wordt er echter een rugorthese voorgeschreven bij een degeneratieve afwijking in de rug en is het onduidelijk of het gebruik permanent zal zijn dan vergoedt de zorgver­zekeraar uit de oude vertrouwde Regeling Hulpmiddelen.

Speelruimte

Is hiermee dan in alle gevallen duidelijk wanneer een hulpmiddel wordt betaald vanuit de Regeling Hulp­middelen? Gesteld kan worden dat dit voor het grootste gedeelte wel zo is, maar dat zorgverzekeraars zelf ook een keuze kunnen maken hoe de kaders worden geïnterpreteerd en uitgevoerd. Er blijft dus speelruimte bestaan in de interpretatie van de kaders. De zinsnede ‘onduidelijk of het gebruik van de orthese permanent is’ laat ruimte voor enige interpretatie.

Voor de ziekenhuizen betekenen de wijzigingen extra inkoopkosten, en deze kosten dienen te worden door­berekend in de kostprijzen en tarieven van behande­lingen. De prijsafspraken die ziekenhuizen maken tijdens onderhandelingen met zorgverzekeraars dienen immers kostendekkend te zijn. En daar zit nu juist de crux. Om te bepalen wat de prijs van een behandeling is, moet bekend zijn uit welke ‘ingrediënten’ of procedures deze is opgebouwd. En voor ortheses geldt dat bekend moet zijn bij welke behandelingen een orthese wordt voorge­schreven en wat de resulterende kosten per behandeling zijn zodat deze bekostigd kunnen worden vanuit de ziekenhuisfinanciering DOT. Alles begint met het juist registreren van de door het ziekenhuis voorgeschreven ortheses. De nieuwe release van de ziekenhuisbekosti­gingsstructuur (voor de echte kenners onder u; vanaf de RZ12C) biedt ruimte om specifieke zorgactiviteitcodes voor het gebruik van orthesen te registreren.

Toegevoegde waarde

Als de hulpmiddelen die vallen onder de ziekenhuiszorg goed worden geregistreerd, is alles dan opgelost? Nee! Want het ziekenhuis moet de extra kosten die dit met zich meebrengt nog wel meeonderhandelen in de richting van zorgverzekeraars. Belangrijk is dus dat het ziekenhuis van te voren een heldere inschatting kan maken van de kosten en de toegevoegde waarde van het hulpmiddel bij de behandeling.

In aansluiting op de discussie over de positie van ortheses als onderdeel van medisch-specialistische behandelingen kiest Bewegingsvisie met haar dienst­verlening bewust voor duidelijkheid en toegevoegde waarde op maat. Voor de overzichtelijkheid heeft Bewegingsvisie ervoor gezorgd dat alle door haar geleverde hulpmiddelen in duidelijke categorieën zijn ingedeeld. Bij elke categorie hulpmiddel hoort een vaste tijdsbesteding en prijs voor de handelingen die de Bewegingsvisiespecialist verricht. Zo weet de afnemer van tevoren wat de kosten zijn die het ziekenhuis moet meenemen in de tariefstelling van relevante zorgproducten in de richting van zorgver­zekeraars, bespreek dit dus met uw Bewegings­visiespecialist. Maar nog belangrijker is dat de patiënt gegarandeerd een goede oplossing krijgt voor de betreffende aandoening. Bewegingsvisie zorgt ervoor dat de hulpmiddelen worden aangemeten, ondersteunt bij het passen en draagt zorg voor een snelle aflevering. Hiernaast zorgen de medewerkers van Bewegingsvisie voor een heldere instructie bij het gebruik van de orthese en neemt Bewegingsvisie de zorg voor onderhoud en tussentijdse aanpassingen uit handen. Want of een hulpmiddel nu wordt vergoed uit de Regeling Hulpmiddelen of uit de ziekenhuisfinanciering, uiteindelijk is het doel hetzelfde: een patiënt die zich beter voelt, minder pijn heeft en beweeglijker is dan voorheen! ❧

Tekst: Martijn Hessels is consultant bij Crefact consultants

deel: Email to someoneGoogle+Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on LinkedIn
MENU